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BMJ 开怼中国指南:整体质量偏低...

时间: 2018-04-02 10:04 信息来源: 丁香园论坛 点击次数:

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BMJ 还表示,这次约稿反映了世界眼中的中国热点。当时看到这句话,我的内心戏是:

首先,BMJ 总结了中国指南特色:

1. 中国作为全世界人口最多的国家,通过指南来实施具有成本效果的医疗干预措施和医疗保健策略,将有助于优化医疗资源的使用和提升患者的健康结局;(人多)

2. 中国不同地区和医院之间的临床实践差异非常大,指南通过提供规范化的诊疗措施,有助于减少这种诊疗上不必要的差异性;(地区差异大)

3. 中国是全球唯一一个在初级、二级和三级诊疗体系上中西医并行的国家。中医药占中国医疗服务的比例约为40%。指南有助于医务人员甄别和使用中医和西医当中循证的推荐意见,从而让患者接受到更加安全有效的干预措施。(中西医结合特色)

其次,BMJ 分析了中国指南现状:

1993~2010年,中国共有256个不同的指南制订小组在115种医学期刊上发布了269部指南。此后指南的数量仍然在快速增长(图1)。

图1.中国1993—2016年在中文期刊发表的指南数量(n=664)。

664个指南中,大部分由中华医学会分会及其学组制订,有近1/3的指南与中医药相关。

值得一提的是,中国每年还发表了大量的专家共识——一项研究发现,在心血管领域,有186部专家共识,但指南却仅有14部。专家共识通常并未详细交代其制订方法,对证据的检索和利用不够系统全面,对利益冲突也没有进行规范化管理。

另外,虽然初级医疗保健对中国意义重大,但针对基层医务人员制订的指南却寥寥无几。

然后,BMJ 评价了中国指南质量:

用AGREEⅡ工具对指南的质量进行评价发现,相对于欧美指南,中国指南的质量整体偏低。

中国的指南制订者较少采用系统评价证据去支持推荐意见。调查显示,中国指南的平均参考文献为36篇/部,而欧美指南平均参考文献近400篇/部。

如何管理利益冲突是中国制订指南面临的另一大挑战。相对于欧美国家,中国医药卫生管理部门或非营利性组织用于专项资助指南制订的情况很少10。所以药厂资助成为中国指南制订的重要经费来源,这有可能导致潜在的经济利益冲突,从而影响到指南的公正性和可靠性。另一方面,调查显示高达88%的中国指南在正文中并未报告其是否存在利益冲突3。

对于中国指南的实施和依从性,目前尚无相对系统和全面的研究。有调查显示,中医药领域医务人员对指南的依从性约为50%11,另一项研究发现,痛风治疗领域中国患者的依从性仅为20%~40%12。

接着,BMJ 分析了中国指南的制定方式:

  • 方法1:直接采用、恰当改编国际上的高质量指南

  • 方法2:制订新指南

BMJ 顺便评估国际指南,认为国际指南也往往有其局限性:即使是欧美发达国家的指南,也可能存在方法学缺陷;针对同一疾病的指南,推荐意见也可能互相矛盾;此外,在指南主题的考虑,以及临床问题的确定方面,有可能忽视中国的国情和关注重点,比如中医药。

即使国际指南质量高,推荐意见一致,且与中国的临床实践相关,可能还有其他因素会影响到其在中国的实施。因此,在很多情况下,中国仍然有必要制订新的针对中国患者和人群、符合中国国情的高质量循证指南。

最后,BMJ 给出了5条改进建议:

1. 中国的指南制订者,在开始制订一部新指南之前,应全面、系统检索国内外已有的相关指南,并对其进行方法学质量评价,对指南中的推荐意见进行比较分析,以及对支撑推荐意见的证据质量进行评价。

并推荐了2个指南网站:国际指南协作网(the Guidelines International Network,GIN)收录了超过6 300部来自世界各地的指南,美国国立指南文库(National Guideline Clearinghouse,NGC)也已收录了1600余部高质量循证指南。

2. 一旦完成对现有指南的检索、评价与分析,对于指南制订者而言,下一步需确定是直接采用或改编现有的指南,还是制订一部新指南。

如果指南小组决定要制订新指南,则应严格按照指南制订的方法和流程。在过去的十几年间,已有不少国际指南制订手册和方法学论文被翻译为中文。中华医学会也于2016年初,就如何制订和修订中华医学会指南发表了相关的指导原则。

3. 中国的指南制订者和方法学家,不仅在指南制订领域,在指南方法学和实施领域,也应该展开更加紧密的合作。当前已有不少中国的指南和指南方法学研究发表到国际期刊。

4. 中国的指南制订者和卫生政策管理者应建立一个国家层面收录、传播和实施指南的系统,同时应加强对指南的利益冲突管理和质量监督。

2015年成立的国家卫生计生委医疗管理服务指导中心,其职能之一就是管理、协调、指导和质量控制中国的标准与指南。与此同时,2017年在中国成立的世界卫生组织(WHO)指南实施与知识转化合作中心将与中国的医疗管理部门和指南制订机构一道,共同致力于推动中国国家指南文库的建设,免费供中国的医务人员和患者检索和获取指南,促进指南高效的传播和实施。

5. 中国的指南制订者和方法学家应进一步加强与国际指南制订机构和循证医疗保健组织的交流与合作。

综上,在中国,成功制订、改编和实施指南,取决于多重因素的影响,包括本土高质量的临床研究证据、严谨的指南制订方法、规范和高效的制订流程、充分的资源保障、严格的质控、广泛的传播、各级医疗机构对指南的落实以及指南实施后的评价与反馈。

过去的10年间,中国在以上每个方面都已取得了不同程度的进展,同时也正在继续积极向前迈进。

虽然对于中国的医疗保健事业而言,指南并不是解决所有问题的灵丹妙药,然而毋庸置疑的是,制订和实施符合本国实际的高质量循证指南,却是帮助中国的患者和医务人员战胜疾病最有效的武器。

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所以,看过那么多指南,你觉得我们的祖国指南怎么样呢?

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